Diphthérie

Description clinique

Identification

Une maladie bactérienne aiguë impliquant essentiellement les muqueuses des voies respiratoires supérieures (nez, amygdales, pharynx, larynx), la peau, ou rarement d’autres membranes muqueuses comme la conjonctive, le vagin, ou l'oreille. Les infections asymptomatiques (la colonisation) sont en plus grand nombre que les cas cliniques. La lésion caractéristique, causée par la réaction à une puissante exotoxine, est une membrane asymétrique blanc-grisâtre adhérente entourée d'une inflammation. En cas de diphtérie respiratoire modérée à sévère, la gorge peut être modérément à sévèrement irritée avec des ganglions cervicaux lymphatiques enflés et sensibles, et, ensemble avec un gonflement marqué du cou, peut donner lieu à une apparence de "cou de taureau". Les membranes pharyngées peuvent se prolonger jusqu'à la trachée ou progresser jusqu’à causer obstruction des voies aériennes. La diphtérie nasale peut être bénigne et chronique avec un écoulement nasal unilatéral et des excoriations. Les lésions cutanées de la diphtérie sont variables et peuvent être indistinguables de l’impétigo. L’absorption de toxine diphtérique peut entraîner la myocardite, avec un blocage cardiaque, et la défaillance congestive progressive débute environ 1 semaine après le début de la maladie. Les complications neurologiques peuvent se produire environ 2 semaines après le début de la maladie et comprennent des polyneuropathies qui peuvent imiter le syndrome de Guillain-Barré. Le taux de létalité est de 5 % - 10% pour la diphtérie respiratoire même avec un traitement, et a peu changé au cours des 50 dernières années.

Agent infectieux

Souches de Corynebacterium diphtheriae, productrices de toxines. Il existe quatre biotypes : gravis, mitis, intermedius et belfanti. La production de toxines résulte lorsque les bactéries sont infectées par un corynebactériophage contenant le gène tox de la toxine diphtérique. Les souches nontoxigènes peuvent provoquer une irritation de la gorge, mais rarement produire des lésions membraneuses; toutefois, elles sont de plus en plus associées avec des endocardites infectieuses.


Diagnostic

La diphtérie respiratoire devrait être suspectée dans le diagnostic différentiel de pharyngite membraneuse qui inclut pharyngites streptococciques, l'angine de poitrine Vincent, la mononucléose infectieuse, la syphilis orale, la candidose buccale et les adénovirus.

Le diagnostic présomptif est basé sur l'observation d'une membrane grisâtre asymétrique, adhérente associée à l’amygdalite, pharyngite, ou un écoulement nasal sérosanguin. L’examen bactériologique des lésions confirme le diagnostic. Si la diphtérie respiratoire est fortement suspectée, un traitement spécifique avec des antitoxines et antibiotiques doit être lancé sans attendre la confirmation en laboratoire par la culture cellulaire, et poursuivi, même si le rapport de laboratoire est négatif. Un retard du traitement est associé à une augmentation du risque de complications et de décès.


L'Épidémiologie

Mode de transmission

Contact avec un patient ou porteur; plus rarement, le contact avec les articles souillés d’avec les écoulements des lésions des personnes infectées. Le lait cru a servi de véhicule.

Période d'incubation

Généralement 2 à 5 jours, parfois plus.

Période de contagion

Variable, jusqu'à ce que les bacilles virulents aient disparues des écoulements et des lésions; généralement 2 semaines ou moins, rarement plus de 4 semaines pour la diphtérie respiratoire. Les rares porteurs chroniques peuvent excréter les organismes pendant 6 mois ou plus. Un traitement antibiotique efficace termine promptement l’excrétion.

Réservoir

Les humains.

Susceptibilité

Les bébés nés de mères immunisées ont une protection passive, qui est généralement perdue avant le 6ème mois. La maladie ou l’infection non-apparente peut engendrer une immunité durable ou à vie, mais cela ne s’avère pas toujours être le cas. La vaccination avec l’anatoxine diphtérique  produit une immunité prolongée mais pas à vie. L’immunité décroît avec l'augmentation de l'âge. Les enquêtes sérologiques aux États-Unis indiquent que plus de 40% des adultes manquent de niveaux protectifs d’anticorps  circulant; une diminution des taux d'anticorps a aussi été découverte en Australie, au Canada et dans plusieurs pays européens. Les personnes âgées  peuvent avoir une mémoire immunitaire et peuvent être protégés contre la maladie après une exposition. L'immunité induite par la toxine diphtérique  protège contre la maladie systémique reliée à la toxine mais pas contre la colonisation du nasopharynx.

Événement

Une maladie des mois les plus froids dans les zones tempérées, touchant essentiellement les enfants de moins de 15 ans non-immunisés ou sous-immunisés, mais qui peuvent être trouvés parmi les populations adultes avec un faible taux de couverture vaccinale. Dans les tropiques, les tendances saisonnières sont moins distinctes; les cas de diphtérie inapparents, cutanés et de blessures sont beaucoup plus courants.

Les épidémies de diphtérie peuvent survenir dans les populations susceptibles. En 1990, par exemple, une épidémie massive a commencé en Russie et s’est étendue sur tous les pays de l'ancienne Union soviétique et la Mongolie. Divers facteurs y ont contribué, notamment une susceptibilité accrue chez les adultes en raison de diminution de l’immunité induite par le biais du vaccin; et l'incapacité à pleinement immuniser les enfants en raison de contre-indications injustifiées, des mouvements anti-vaccination et de la baisse des conditions socio-économiques. Après avoir atteint un pic en 1995, l'épidémie a diminué. Elle a été responsable de plus de 150 000 cas et 5 000 décès entre 1990 et 1997.

Dans l’Équateur, une épidémie d’environ 200 cas s'est produite en 1993- 94; environ 50 % des cas se sont produits chez des personnes âgées de 15 ans ou plus. Dans les deux épidémies, le contrôle a été réalisé grâce à des campagnes de vaccination de masse.


Prévention et contrôle

1)    Mesures de prévention:

a)    Les mesures éducatives sont importantes : informer le public, en particulier les parents de jeunes enfants, des dangers de la diphtérie et de la nécessité de l'immunisation active.

b)    Le seul contrôle efficace est celui de l’immunisation active répandue avec la toxine diphtérique. La vaccination devrait être initiée dans l’enfance avec une formulation contenant l’anatoxine diphtérique, tétanique, ou les antigènes coquelucheux acellulaires (DTCoq, choix préférentiel aux USA) ou vaccin à cellule entière contre la coqueluche (DTCoq).  Certaines formules actuellement disponibles combinent le DTCoq ou DTCoq acellulaire avec un ou plusieurs des éléments suivants: Haemophilus influenzae type B, vaccin antipoliomyélitique inactivé, ou un vaccin hépatite B.

c)    Le calendrier recommandé dans les pays en voie de développement est d'au moins 3 doses primaires IM de vaccin à 6, 10 et 14 semaines d'âge; et un rappel de DTCoq entre 18 mois à 4 ans.
Les calendriers suivants sont recommandés pour utilisation dans les pays industrialisés (certains pays peuvent recommander des âges ou dosages différents):

i)    Calendrier de vaccination recommandé pour les personnes âgées de 0 à 18 ans—
La vaccination est recommandée avec une première série d'anatoxine diphtérique  combinée avec d'autres antigènes, comme DTCoq acellulaire ou DTCoq-Hib, DTCoq acellulaire -HepB-vaccin antipoliomyélitique inactivé. Les 3 premières doses sont données à 4 à 8 semaines d'intervalles commençant lorsque le nourrisson est âgé de 6 à 8 semaines; une quatrième dose est donnée 6-12 mois après la troisième dose. Ce calendrier ne devrait pas entraîner le recommencement des vaccinations en raison de retards dans l'administration de doses prévues. Une cinquième dose est donnée à 4-6 ans, avant l'entrée à l'école; cette dose n'est pas nécessaire si la quatrième dose a été donnée après le quatrième anniversaire. Si le composant coquelucheux de DTCoq est contre-indiqué, les anatoxines diphtérique et tétanique  pour les enfants (DT) doivent être remplacées. Une dose de rappel avec une formule adulte, dcaT (ou Td si le dcaT est indisponible), est recommandée entre de 11-18 ans.

ii)    Les personnes non-préalablement vaccinées âgées de 7 ans ou plus—
En raison des effets/réactions indésirables qui peuvent augmenter avec l'âge, une préparation avec une concentration réduite d'anatoxine diphtérique  (Td adulte) est habituellement donnée après le septième anniversaire pour des doses de rappel. Pour une personne non vaccinée, une série primaire de 3 doses d’anatoxine diphtérique et tétanique adsorbée (Td) est conseillée. Deux doses sont données à 4 à 8 semaines d'intervalles, et la troisième dose est donnée 6 mois à 1 an après la deuxième dose. Si la personne est âgée de 10 ans ou plus, une dose de dcaT peut être substituée à une seule Td dose dans les séries. Des données limitées de la Suède suggèrent que le schéma posologique Td de 3 doses peut ne pas induire les niveaux protectifs d'anticorps de diphtérie dans la plupart des adultes, et des doses supplémentaires peuvent s’avérées nécessaires.

iii)    La protection active devrait être maintenue par l'administration d'une dose de Td tous les 10 ans par la suite. Une dose unique peut être substituée pour la prochaine dose dcaT chez les personnes âgées de 19-64 ans, pour une protection supplémentaire contre la coqueluche.

d)    Des efforts particuliers devraient être faits afin de veiller à ce que ceux qui sont exposés à un risque plus élevé, tels que les travailleurs de la santé, soient complètement vaccinés et reçoivent une dose de rappel de Td tous les 10 ans.

e)    Pour ceux qui sont gravement immunodéprimés ou infectés par le VIH, la vaccination contre la diphtérie est indiquée, avec le même calendrier et la même dose que pour  les personnes immunocompétentes, même si la réponse immunitaire peut être sous-optimale.

2)    Contrôle du patient, les contacts et l'environnement immédiat:

a)    Signaler à l’autorité locale chargée de la santé : rapport de cas obligatoire dans la plupart des pays, de classe 2 (Voir Annexe: Rapports sur les maladies transmissibles).

b)    Isolement: l’isolement strict pour la diphtérie pharyngale et l’isolement de contact pour diphtérie cutanée, jusqu'à ce que 2 cultures de la gorge et du nez (et de lésions de la peau en cas de diphtérie cutanée), prises à au moins 24 heures d'intervalle et au moins 24 heures après l'arrêt de l'antibiothérapie, ne produisent plus de C. diphtheriae. Dans les cas où la culture est impraticable, l'isolement peut prendre fin après 14 jours d'un traitement antibiotique approprié.

c)    Désinfection simultanée: de tous les articles rentrés en contact avec le patient et de tous les articles souillés par les écoulements du patient.  Nettoyage terminal.

d)    La quarantaine : des contacts adultes dont les professions impliquent la manipulation des aliments (en particulier du lait) ou en étroite association avec les enfants non-immunisés devraient être exclus du travail jusqu'au traitement comme décrit ci-dessous, et jusqu'à ce que l’examen bactériologique les prouve non-porteurs.

e)    Gestion des contacts : Tous les contacts proches devraient se faire prélever des écouvillons du nez et de la gorge pour la culture de C. diphtheriae, et devrait être maintenus sous surveillance pendant 7 jours. Une seule dose de pénicilline benzathine  (IM), ou de l'érythromycine (PO, 40 mg/kg/jour pour les enfants et 1 gramme/jour pour les adultes) sur une durée de 7 à 10 jours, est recommandée pour toutes les personnes dont la maisonnée est exposée à la diphtérie, indépendamment de leur statut vaccinal. Ceux qui manipulent les aliments ou travaillent avec les enfants des écoles devraient être exclus du travail ou de l'école jusqu'à preuve d’être non-porteurs. Les contacts préalablement vaccinés devraient recevoir une dose de rappel d'anatoxine diphtérique  si plus de 5 ans se sont écoulés depuis leur dernière dose, et chez les contacts non immunisés, une série primaire de vaccination devrait être lancée; en utilisant Td, DT, DTCoq, DTCoq acellulaire ou DTCoq-Hib, DTCoq-HepB-IPV, ou le vaccin combiné dcaT, selon l'âge du contact et les indications pour les autres composants.

f)   Enquête sur les contacts et source de l'infection : Chercher les porteurs par la culture de spécimens du nez et de la gorge, autres que des contacts proches, n'est ni utile ni indiqué.

g)    Traitement spécifique : L’antitoxine contre la diphtérie est le traitement spécifique contre la diphtérie respiratoire. Un test de sensibilité (test de peau ou des yeux) devrait être entrepris avant de donner l’antitoxine – seulement l’antitoxine d’origine équine est disponible. Après l'accomplissement des essais de test à l'hypersensibilité, si la diphtérie est fortement suspectée sur la base des résultats cliniques, une dose unique d'antitoxine (dans la gamme de 20 000 unités pour la diphtérie antérieure nasale à 100 000 unités pour une maladie de 3 jours) devrait être donnée quotidiennement par voie intramusculaire pendant 14 jours immédiatement après que les spécimens bactériologiques aient été pris, sans attendre les résultats (pour obtenir la diphtérie antitoxine aux USA, veuillez contacter les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies, tél : 1-770 -488-7100).  Les antibiotiques ne sont pas un substitut pour l’antitoxine mais élimineront C. diphtheriae et arrêteront la production de toxines, et réduiront la contagion. La procaïne-pénicilline G (IM) (25 000 à 50 000 unités/kg/jour pour les enfants et 1,2 millions d'unités/kg/jour pour les adultes, 2 doses divisées) ou l’érythromycine parentérale  (40-50 mg/kg/jour, avec un maximum de 2 grammes par jour en doses fractionnées), est recommandée jusqu'à ce que le patient puisse avaler confortablement. L’érythromycine PO divisées en 4 doses ou la pénicilline V PO (125-250 mg 4 fois par jour) peut être substituée pour une période totale de traitement recommandée sur 14 jours. Les souches résistantes d’érythromycine sont rares et n'ont pas été un problème de santé publique.

Le traitement prophylactique des porteurs: une dose unique de la pénicilline benzathine G (IM) (600 000 unités pour les personnes âgées de moins de 6 ans et 1,2 millions d'unités pour personnes âgées de 6 ans ou plus) ou de l'érythromycine sur une durée de 7 à 10 jours (PO, 40 mg/kg/jour pour les enfants et 1 g/jour pour les adultes) a été recommandée. Si la culture est positive, le traitement est semblable à celui des patients.


3)    Mesures  en cas d’épidémie:

a)    Vacciner autant que possible, une grande partie de la population du groupe impliqué, en particulier les nourrissons et les enfants d'âge préscolaire. Dans une épidémie impliquant des adultes, vacciner les groupes qui sont les plus touchés ou à haut risque. Répéter les procédures de vaccination 1 mois plus tard pour fournir au moins 2 doses aux bénéficiaires.

b)    Identifier les contacts proches et définir les groupes de la population à risque spécial. Dans les zones avec des installations appropriées, procéder à une enquête rapide sur le terrain des cas signalés afin de vérifier le diagnostic et de déterminer le biotype  et la toxigénicité du C. diphtheriae.

4)    Implications en cas de désastre:

Les flambées peuvent survenir lorsque les conditions sociales ou naturelles conduisent à l'entassement de groupes susceptibles, en particulier les nourrissons et les enfants. Cela se produit fréquemment lorsqu'il y a des mouvements massifs de populations susceptibles.

5)    Mesures internationales:

Les gens qui voyagent pour ou par le biais de pays où la diphtérie cutanée ou respiratoire est commune devraient recevoir la vaccination primaire si nécessaire, ou une dose de rappel de Td pour ceux déjà immunisés.

Source: Heymann (Ed.). (2008). Control of Communicable Diseases Manual, 19th edition. Washington, DC: American Public Health Association.
 


Vaccins disponibles

Vaccins contre la diphtérie pré-qualifiés par l’OMS 

 

Common Disease Taxonomy: